서식1		미리가 본 대학 지원 신청서

구 분(☑체크)	▢ 중학교 ▢ 고등학교 ▢ 학교 밖 청소년
신청자명	예시) 홍 길 동		학 교 명 (학교밖기재x)	예시) 고성고등학교
			주민등록번호	예시) 031123-1234567
이메일	예시) hong89@naver.com		연 락 처	예시) 010-1234-5678
비상연락망 (필수)	예시) 부 / 010-1234-5678		신청자 주소	예시) 경남 고성군 고성읍 성내로 61
보호자 정보 (만 15세 미만 청소년 필수)	이 름		연 락 처
	관 계	예시) 부 / 모	주민등록번호	(자녀 여행자보험 가입시 필요)
탐방계획
관심학과
관심학과 선정이유
이게 궁금해요 (대학 질의응답)
필요한 진로/진학 서비스
「2022년 미리가본 대학 프로그램 지원」의 공고문(안내사항)을 모두 확인하였습니다. ▢ 예 ▢ 아니오
위와 같이 미리가 본 대학 사업을 신청합니다. 2022년 월 일 신청자(청소년) : 서명 또는 (인) 보호자 : 서명 또는 (인) 고성진로교육지원센터장 /고성군수 귀하

서식2		개인정보 수집 및 활용 동의서

∎ 관리부서: 고성진로교육지원센터

∎ 관련법규: 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집･활용 [필수]

수집･이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 성별, 주민등록번호, 보호자 정보	본인 식별 절차에 이용, 여행자보험 가입 활용	참가신청일로부터 5년까지 활용, 개인정보를 제공받은 목적이 달성된 경우에는 수집된 개인정보를 지체 없이 파기함
비상연락망, 주소, 연락처, E-mail	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
개인 초상권	추후 홍보지 및 보도자료 활용

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

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개인정보 수집･활용에 동의 하십니까?     □동의함     □동의하지 않음

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※ 만 15세 미만 청소년인 경우 법정대리인(보호자)의 서명이 필요함

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

2022년      월       일

성    명(청소년) :                 서명 또는 (인)

성    명(보호자) :                 서명 또는 (인)

고성진로교육지원센터 / 고성군수 귀하