청소년기자단“하모하모” 3기 참가신청서

참가자성명

생년월일

성      별

□ 남    □ 여

소     속

학교   학년   반

주      소

연  락  처

(참가자연락처)

E-mail

보호자

성  명

휴대폰

관  계

특이사항

※ 특이사항 및 요청사항 기재

고성진로교육지원센터 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.(개인정보보호법 제15조, 제17조) 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

◉ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, E-mail주소, 연락처, 주소, 특이사항 보호자 : 성명, 연락처	프로그램 운영 및 안전사고 시 대응 (모집, 현황관리 등)	최소3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 고성진로교육지원센터의

원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의  □ 동의하지 않음

◉ 사진 및 영상 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 사진, 영상	프로그램 운영 및 홍보 (홍보자료집 제작 등)	최소3년

※ 위의 사진 및 영상 수집‧이용에 대해 동의를 거부하셔도 고성진로교육지원센터 프로그램에 참여하실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 사진 및 영상을 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의  □ 동의하지 않음

상기 본인은 위의 동의 내용을 다시 한번 확인하고 신청하였으며, 고성진로교육지원센터에서

주관하는 ”청소년기자단 3기“ 프로그램에 적극적으로 참여할 것을 약속합니다.

2023년     월      일

신청자 :               (서명/인)

보호자 :               (서명/인)

고성군수 귀하

◉ 신청 및 문의 : 고성진로교육지원센터 김정현 ☎ 670-5934~5 / wjdgus4249@korea.kr

고성진로교육지원센터