서식1		2025 기업탐방 진로캠프 지원 신청서

구 분(☑체크)

▢ 중학교   ▢ 고등학교   ▢ 학교 밖 청소년

신청자명

학 교 명

(학교밖기재x)

주민등록번호

(안전보험가입)

이 메 일

연 락 처

비상연락망

(필수)

신청자 주소

보호자 정보

(만 15세 미만

청소년 필수)

이 름

연 락 처

관 계

주민등록번호

□ 개인정보 수집 및 활용 동의서

∎ 관리부서: 고성진로교육지원센터

∎ 관련법규: 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집･활용 [필수]

수집･이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 성별, 주민등록번호, 보호자 정보	본인 식별 절차에 이용, 여행자보험 가입 활용	참가신청일로부터 5년까지 활용, 개인정보를 제공받은 목적이 달성된 경우에는 수집된 개인정보를 지체 없이 파기함
비상연락망, 주소, 연락처, E-mail	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
개인 초상권	추후 홍보지 및 보도자료 활용

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항으로 귀하께서는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 수집□활용 목적으로 사용하지 않으며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인 정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

※ 만 15세 미만 청소년인 경우 법정대리인(보호자)의 서명이 필요함

개인정보 수집･활용에 동의 하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

위와 같이 「2025 기업탐방 진로캠프」 프로그램을 신청합니다.

2025년       월       일

신청자(청소년) :               서명 또는 (인)

보호자 :               서명 또는 (인)

고성진로교육지원센터장 /고성군수 귀하